（アドレスをお持ちの方はお書きください） （例）30弁オルフェウスＥＸ-120Ｉ （12000円）を１個 （○で囲んでください） ■クレジットカード ■銀行振込 ■クロネコヤマトの代引き ■郵便振替 ◆クレジットカードの内容 （クレジットカードでの支払いの方のみご記入ください） ●カードの種類 （下記カードより一つ選び○で囲んでください。） ■JCBカード ■VISAカード ■MILLIONカード ■Masterカード ■ダイナースクラブ ●お支払いの回数をお選びください（○で囲んでください） ■翌月一括払い ■２回払い（翌月、翌々月均等払い） ■リボルビング払い ●カードの名義人 （例：山田 太郎 YAMADA TARO）
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